LP-2015-001
De Commissie heeft één melding van het OM ontvangen inzake het overlijden van een pasgeborene in 2011. Volgens de toelichting van de Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen, kan het OM de Commissie om een deskundigenoordeel vragen als het OM op een andere wijze dan de daarvoor geldende procedure kennis heeft gekregen van de melding. Bijvoorbeeld in het geval van een aangifte, zoals in deze casus.
De Commissie achtte zich in bovengenoemde melding bevoegd en is tot het advies gekomen dat de betrokken artsen hebben gehandeld overeenkomstig de professionele standaard. Hieronder wordt deze casus geschetst.
Casus overlijden baby Y
Bij brief van 14 augustus 2015 ontving de commissie van de Officier van Justitie het dossier inzake het overlijden van baby Y, die op (...) 2011 werd geboren. Na de geboorte traden er complicaties op ten gevolge van perinatale asfyxie. Dertien dagen later overleed baby Y.
De vader van baby Y had aangifte gedaan tegen de arts die destijds bij de behandeling van baby Y betrokken was. Volgens de vader was het leven van baby Y actief beëindigd door het toedienen van een overdosis morfine en midazolam. Daarmee had de arts volgens de vader niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging bij pasgeborenen.
De Officier van Justitie heeft de Commissie in haar brief gevraagd haar te adviseren over de handelwijze van de arts en/of andere betrokken artsen, de medicatietoediening en de daarvoor geldende professionele standaard. In haar vergadering van 28 augustus 2015 heeft de Commissie het dossier uitvoerig besproken.
De Commissie concludeerde dat er aanvullende gegevens nodig waren, alvorens over te kunnen gaan tot advisering. Bij brief van 7 september 2015 is de Officier van Justitie hierover geïnformeerd met het verzoek de aanvullende informatie op te vragen bij het ziekenhuis. Op 18 november 2015 heeft de Commissie de aanvullende informatie ontvangen inzake het overlijden van baby Y. De aanvullende informatie betrof het volledig medisch én verpleegkundig dossier van het ziekenhuis, inclusief een toelichting van de betrokken artsen met betrekking tot de medicatietoediening in de laatste dagen voor het overlijden van baby Y.
De Commissie heeft in haar vergadering van 18 december 2015 de ontvangen aanvullende informatie besproken. Op basis van het dossier en de schriftelijke toelichting van de betrokken artsen, had de Commissie behoefte aan een nadere mondelinge toelichting. Zowel de vader als de arts en/of andere betrokken artsen zijn op 22 januari 2016 afzonderlijk uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting.
Bij brief van 8 februari 2016 heeft de Commissie de Officier van Justitie geadviseerd met betrekking tot haar vragen waarbij zij tot de volgende overwegingen is gekomen. Met betrekking tot de gebruikte hoeveelheden midazolam en morfine die aan baby Y zijn toegediend in de laatste dagen voor het overlijden, heeft de Commissie geen onregelmatigheden geconstateerd. Hoewel uit de stukken een andere indruk kon ontstaan, blijkt dat de werkelijk toegediende doseringen gebruikelijk zijn conform de richtlijnen Palliatieve Zorg voor Kinderen en het Kinderformularium van de NVK. 11
De Commissie heeft op basis van het dossier en de gegeven toelichtingen geconstateerd dat er vanaf de geboorte van baby Y tot aan haar overlijden sprake was van een groeiend wantrouwen van de ouders richting de behandelend artsen. Dit wantrouwen is zeer waarschijnlijk na het overlijden van baby Y gevoed en vergroot door het overleggen van onduidelijke rapportages, en zoals uit een toelichting aan de commissie is gebleken, een verkeerd beeld van de werkelijk toegediende medicatie door het registratiesysteem.
Dit kon ontstaan omdat er een verkeerde optie in het registratiesysteem is gekozen, waarna het systeem automatisch een foutieve berekening heeft gemaakt. Aangetekend moet worden dat de ervaring van de afdeling Neonatologie van het ziekenhuis met het digitale registratiesysteem betrekkelijk gering was. Het systeem was destijds minder dan twee maanden in gebruik. Volgens de artsen hebben zij, nadat zij de foutieve berekening ontdekt hadden, diverse malen gepoogd contact op te nemen met de vader om hem hiervan op de hoogte te stellen. Dit is niet gelukt.
De artsen vinden het spijtig dat zij het wantrouwen bij de ouders ten tijde van de behandeling van baby Y niet weg hebben kunnen nemen. Bij de toelichting tegenover de Commissie heeft de vader nadrukkelijk aangegeven niet open te staan voor contact met het ziekenhuis, op welke wijze dan ook. De commissie heeft de vader geïnformeerd over de foutieve berekening van de totale hoeveelheid toegediende medicatie (morfine en midazolam) door het registratiesysteem en hoe deze tot stand is gekomen, conform de toelichting van de artsen. Tevens heeft de Commissie de vader laten weten de toelichting van de betrokken artsen aannemelijk te vinden.
Op basis van het dossier en de gegeven toelichtingen komt de commissie tot het oordeel dat de behandelend artsen conform de professionele standaard hebben gehandeld inzake het overlijden van baby Y.
De Officier van Justitie heeft het advies van de commissie betrokken in haar besluitvorming. In haar brief van 5 april 2016 komt de Officier van Justitie tot het oordeel dat de betrokken artsen conform de professionele standaard hebben gehandeld. Er zijn geen aanknopingspunten voor strafrechtelijk onderzoek/vervolging.
De doorlooptijd bij de commissie bedroeg 25 weken en 3 dagen, als gevolg van het feit dat de commissie aanvullende informatie aan de Officier van Justitie heeft gevraagd en de betrokkenen in deze melding heeft gehoord.
De doorlooptijd bij de Officier van Justitie bedroeg 33 weken en vier dagen.