LZA1-2023-003

Feiten en omstandigheden

Bij het kind was sprake van een zeer grote occipitale encefalocle waarbij vrijwel het gehele cerebrum en het volledige cerebellum buiten de schedel van het kind waren gelegen. Het schedeldak was nauwelijks gevormd, waarbij de schedel net boven de oogkassen direct naar achteren liep. Op het niveau van de oren stopte de schedelaanleg en begon het defect, waardoor de schedelinhoud zich naar buiten had verplaatst. Daarnaast was er sprake van een progressief polyhydramnion (te veel vruchtwater). De prognose was infaust; het kind had een levensverwachting van minuten tot enkele uren. Als gevolg van de toenemende omvang van het afwijkende cranium en de inhoud van de dorsale cele, alsmede de progressieve polyhydramnion, nam bij het continueren van de zwangerschap het risico op een keizersnede aanzienlijk toe.

Bij een zwangerschapsduur van 28+2 weken vond een MDO plaats. Er bestond algehele consensus over de diagnose en de prognose. Allen konden zich vinden in zowel een inleiding op maternale indicatie met bij na de geboorte in leven zijn van het kind uitsluitend aanbieden van comfort care, als in een late zwangerschapsafbreking (categorie 1). Uiteindelijk had een inleiding op maternale indicatie de voorkeur. Belangrijke overwegingen waren de psychische nood van de ouders en de obstetrische toekomst van de vrouw. Met de evidente afwijkingen bij het kind, wilde het team in ieder geval een sectio in verband met een dwarsliggend kind of een baringsbelemmering vermijden.

De arts heeft de uitslag van het MDO met de ouders besproken. De arts heeft ouders uitleg gegeven over een inleiding op maternale indicatie met als gevolg het bevallen bij deze termijn en het afscheid nemen van het kind. De arts heeft geverifieerd of dat hetgeen was wat zij wensten. De ouders bevestigden dit en gaven daarmee toestemming voor de inleiding op maternale indicatie.

Na het starten van de inleiding, bij een zwangerschapsduur van 29+2 weken, kwam het besef bij de arts dat hij twee dagen voorafgaand aan de inleiding per abuis mifepriston aan de moeder had voorgeschreven. Mifepriston staat geregistreerd als een middel ter voorbehandeling van een zwangerschapsafbreking en inductie van de baring in geval van een vruchtdood. Conform protocol wordt het middel mifepriston niet gegeven bij een inleiding op maternale indicatie, aangezien het onduidelijk is welk effect dit middel heeft op het kind. Het middel past wel binnen het medicamenteuze protocol van een zwangerschapsafbreking.

Het kind is bij een zwangerschapsduur van 29+4 weken levend ter wereld gekomen. Het kind heeft comfort care gekregen met morfine via een navelinfuus en is ongeveer vier uur na de geboorte overleden.

Overwegingen van de commissie

De melding
De arts heeft de melding ter toetsing aan de commissie voorgelegd. De reden hiervoor was de ontdekking – achteraf – dat hij de vrouw per abuis het middel mifepriston had voorgeschreven. Het middel mifepriston past binnen het medicamenteuze protocol van een late zwangerschapsafbreking. Een late zwangerschapsafbreking zou bij de commissie moeten worden gemeld, zulks in tegenstelling tot een zwangerschapsafbreking op maternale indicatie.

Kwalificatie zwangerschapsafbreking
De centrale vraag is dan ook of door de feitelijke gang van zaken de beëindiging van deze zwangerschap moet worden gekwalificeerd als een inleiding op maternale indicatie of een late zwangerschapsafbreking.

De commissie is van mening dat voor het antwoord op deze vraag doorslaggevend is welk traject is ingezet. De commissie stelt vast dat dit in het onderhavige geval een traject voor inleiding op maternale indicatie is geweest. In het MDO is immers de voorkeur voor een inleiding op maternale indicatie uitgesproken, waarna de ouders hierover uitvoerig zijn geïnformeerd door de arts. De ouders hebben met de inleiding op maternale indicatie ingestemd en hiervoor expliciet toestemming gegeven.

De commissie is voorts van mening dat een onbedoeld gegeven middel niet – alsnog achteraf en met terugwerkende kracht – bepaalt van welk traject sprake is; het is niet zo omdat mifepriston gegeven is, het dus een late zwangerschapsafbreking betreft.

De commissie spreekt haar goedkeuring uit voor de keuze voor een traject van inleiding op maternale indicatie nu zich een situatie voordeed waarbij ingrijpen medisch noodzakelijk was om schade aan de gezondheid van de vrouw te voorkomen.

De commissie hecht eraan te benadrukken dat zij, in het geval een late zwangerschapsafbreking zou zijn verricht (met inachtneming van ook de zorgvuldigheidseisen ter uitvoering van de afbreking), zou hebben geoordeeld dat aan de zorgvuldigheidseisen van een late zwangerschapsafbreking categorie 1 was voldaan. Redengevend hiervoor is de eerder beschreven diagnose en prognose. Het lijdt wat de commissie betreft geen twijfel dat dit kind na de geboorte, zo het niet zou komen te overlijden vóór of tijdens de geboorte, binnen enkele minuten tot enkele uren zou komen te overlijden. Er zijn geen behandelmogelijkheden om de prognose te kunnen verbeteren. Ook het lijden van de vrouw is volgens de commissie niet aan twijfel onderhevig.

Slotsom
Hoewel uiteindelijk de zwangerschap is afgebroken om maternale redenen en een melding bij de commissie dus in beginsel niet nodig was, vindt de commissie het zorgvuldig dat deze zaak vanwege het aanvankelijk verkende beleid en het onbedoeld gegeven middel dat passend is bij een late zwangerschapsafbreking, aan haar is voorgelegd. Dit heeft haar de gelegenheid gegeven te beoordelen of de zaak juist was gekwalificeerd.

Een en ander neemt niet weg dat het oordeel van de commissie uiteindelijk zal zijn dat zij zichzelf onbevoegd acht en dat de zaak volgens de gebruikelijke regels rondom zwangerschapsafbrekingen op basis van een maternale indicatie en onbedoeld gegeven medicatie moet worden afgewikkeld.

Oordeel

De inleiding bij de vrouw heeft plaatsgevonden op basis van maternale indicatie.

In de toelichting op de Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen is vastgelegd dat het inleiden op grond van maternale indicatie niet bij de beoordelingscommissie hoeft te worden gemeld. Niettemin is de melding in dit geval zorgvuldig geweest, teneinde te beoordelen of de zaak juist was gekwalificeerd.

De commissie acht zich onbevoegd om over de melding te oordelen.