LZA1-2020-002 (onbevoegd)

De commissie heeft van de arts een melding van een zwangerschapsafbreking na 24 weken ontvangen. De arts gaf aan dat de zwangerschapsafbreking had plaatsgevonden op basis van een maternale indicatie. De officier van justitie heeft vanwege bijzondere omstandigheden verzocht de zwangerschapsafbreking ter nadere beoordeling aan de commissie voor te leggen. 

Feiten en omstandigheden

Na een tot dan toe ongecontroleerde zwangerschap, meldde de vrouw zich bij een geschatte zwangerschapsduur van 24 weken in het ziekenhuis voor een echografisch onderzoek (termijnbepaling). Uit dit echografisch onderzoek volgde dat bij de foetus sprake was van een spina bifida (open rug) en een ernstige hydrocefalus (waterhoofd).

Bij een waarschijnlijke zwangerschapsduur van 24+6 weken werd prenataal onderzoek verricht door middel van geavanceerd ultrageluidsonderzoek en aansluitend een vruchtwaterpunctie. Uit het ultrageluidsonderzoek bleek dat sprake was van een ernstige spina bifida vanaf thoracale 10, een kyfose, alsmede een Chiari-2 malformatie met een ernstige hydrocefalus waarbij het hele ventrikelsysteem gedilateerd was. De vrouw en haar partner zijn direct over deze ernstige afwijkingen ingelicht. De vrouw en haar partner uitten op dat moment een verzoek tot zwangerschapsafbreking.

Bij een zwangerschapsduur van 27+1 weken, werd een multidisciplinair overleg (MDO) belegd waarin de uitslag van de vruchtwaterpunctie werd besproken (niet afwijkend) en waarin werd besloten het traject van een late zwangerschapsafbreking te verkennen. Er werd een second opinion in een ander universitair medisch centrum aangevraagd, waarbij de vraag was of het verzoek tot afbreking voldeed aan de eisen van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’. De conclusie van een onafhankelijke arts was dat aan de eisen van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ werd voldaan.

Bij een zwangerschapsduur van 28+6 weken volgde een tweede MDO in het eigen ziekenhuis. Op het moment van het MDO waren de betrokken hulpverleners unaniem van mening dat de prognose dusdanig somber was dat een afbreking moreel gezien gerechtvaardigd was. Niettemin rezen er enkele – door het juridisch kader ingegeven – vragen met betrekking tot het criterium van toekomstig uitzichtloos lijden. Het behandelteam twijfelde of de prognose voldoende uitzichtloos was om te voldoen aan het daartoe gestelde criterium van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ en of het alternatief van een cefalocentese vanwege een (dreigende) baringsbelemmering voldoende was verkend en besproken. Tevens bestond door de gebleken (forse) taalbarrière twijfel over de consistentie van het verzoek van de vrouw.

Er volgde overleg met de huisarts en psychiater van de vrouw als ook met de vrouw en haar partner. De vrouw gaf in dat gesprek aan ‘zo min mogelijk risico voor zichzelf te wensen’ en geen sectio caesarea te willen.

Een week later, bij een zwangerschapsduur van 29+6 weken, werd bij echoscopisch onderzoek een dermate forse toename van de hoofdomtrek van de foetus geconstateerd dat bij langer voortduren van de zwangerschap een vaginale baring zeer problematisch zou verlopen. (Mede) gezien de uitdrukkelijke wens van de ouders geen sectio te willen ondergaan, besloten de leden van het behandelteam unaniem de bevalling in te leiden om schade door de te grote hoofdomvang van het kind bij de moeder te voorkomen.

De inleiding heeft plaatsgevonden bij een zwangerschapsduur van 30+3 weken. Het kind kwam middels een vaginale partus zonder cefalocentese in stuitligging in slechte conditie ter wereld en overleed kort na de geboorte.

Overwegingen

De melding
Op verzoek van de officier van justitie (na diens ruggespraak met het Parket-Generaal) heeft de arts de zwangerschapsafbreking aan de commissie voorgelegd. De achterliggende reden is dat gedurende de zwangerschapsbegeleiding van de vrouw het traject van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ is verkend. Een dergelijke afbreking zou bij de commissie moeten worden gemeld, zulks in tegenstelling tot een zwangerschapsafbreking op maternale indicatie, zoals de arts in kwestie de onderhavige zwangerschapsafbreking heeft geduid. De centrale vraag was dan ook hoe de feitelijke gang van zaken en de uiteindelijke beëindiging van deze zwangerschap zou moeten worden gekwalificeerd, zulks bezien tegen de achtergrond van het juridisch kader.

Aanvankelijk late zwangerschapsafbreking verkend
Door middel van echografisch onderzoek was vastgesteld dat bij de foetus sprake was van een ernstige spina bifida vanaf thoracale 10, een kyfose, alsmede een Chiari malformatie met een ernstige hydrocefalus waarbij het hele ventrikelsysteem gedilateerd was. De verwachting was dat het kind ernstig lichamelijk beperkt zou zijn met een volledige verlamming van beide benen en blaas- en darmfunctiestoornissen. Vanwege het hoge (thoracale) niveau van de spina bifida en de reeds aanwezige kyfose bestond een grote kans op de ontwikkeling van een progressieve verkromming van de wervelkolom en zou het kind mogelijk niet in staat zijn te zitten bij volledige rolstoelafhankelijkheid. Gezien de reeds in deze fase van de zwangerschap bij het eerste onderzoek vastgestelde ernstige hydrocefalus was een verstandelijke beperking van het kind zeer aannemelijk. Te verwachten was dat enige communicatie wel mogelijk zou zijn, maar het kind zou niet zelfredzaam zijn. Het kind zou een zeer zwaar behandeltraject moeten ondergaan en het zou geheel afhankelijk zijn van het medisch zorgcircuit. Over de diagnose en de prognose bestond geen twijfel. De arts en de betrokken andere hulpverleners waren unaniem van mening dat het om een ernstige aandoening ging. Er was echter geen consensus over de vraag of het te voorzien lijden voldoende uitzichtloos zou zijn om aan de eisen van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ te voldoen. De vrouw en haar partner hebben een verzoek tot afbreking van de zwangerschap geuit. Het lijden van de vrouw en haar partner was niet aan twijfel onderhevig Voorts had een second opinion plaatsgevonden in een academisch ziekenhuis, waarbij de conclusie was dat aan de eisen van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ werd voldaan.

De commissie benadrukt dat deze– zo deze zwangerschapsafbreking (met in acht neming van ook de zorgvuldigheidseisen ter uitvoering van de afbreking) zou zijn verricht en zou zijn gemeld – zou hebben geoordeeld dat aan de zorgvuldigheidseisen van een late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’ was voldaan.

Zwangerschapsafbreking op basis van maternale indicatie
Hoewel aldus naar het oordeel van de commissie voldoende aanleiding was voor een zorgvuldige en binnen het juridisch kader passende late zwangerschapsafbreking ‘categorie 2’, hebben de arts en de betrokken andere hulpverleners ervoor gekozen het traject te heroverwegen. In dit stadium werden de hulpverleners echter bij een vervolg echografisch onderzoek, eerder dan verwacht, geconfronteerd met een situatie waarin de omvang van het hoofd van de foetus dermate was toegenomen dat een vaginale bevalling zeer problematisch zou zijn. Mede gelet op de door de vrouw geuite wens om geen sectio te ondergaan, was er geen andere optie dan over te gaan tot een inleiding van de baring met zo nodig toepassing van een cefalocentese. De commissie kan dit volgen en beschouwt het besluit daartoe als zorgvuldig. De inleiding van de baring zelf, en daarmee de afbreking van de zwangerschap ter bescherming van de gezondheid van de moeder met het verwacht overlijden van de foetus, kwalificeert de commissie als een ‘afbreking van de zwangerschap op maternale indicatie’.

De commissie hecht eraan op te merken dat ook ingevolge het Modelprotocol van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie van het beëindigen van een zwangerschap op maternale indicatie wordt gesproken indien besloten is tot beëindiging van de zwangerschap met als doel het leven en/of de gezondheid van de moeder te beschermen, waarbij er geen interventies worden gedaan op foetale indicatie, ongeacht de zwangerschapsduur. Daarbij wordt overwegend gedacht aan ernstige pre-eclampsie of levensbedreigend bloedverlies (bij een placenta praevia) of ernstige ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ten gevolge van sepsis.

Dit neemt niet weg dat zich ook andere situaties kunnen aandienen waarbij ingrijpen medisch noodzakelijk is om schade aan de gezondheid van de moeder te voorkomen. De onderhavige situatie is daar een voorbeeld van.

Oordeel

De inleiding bij de vrouw heeft plaatsgevonden op basis van maternale indicatie.

In de toelichting op de Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen is vastgelegd dat het inleiden op grond van maternale indicatie niet bij de beoordelingscommissie hoeft te worden gemeld. Niettemin is de melding in dit geval zorgvuldig geweest, teneinde te beoordelen of de zaak juist was gekwalificeerd.

De commissie acht zich onbevoegd om over de melding te oordelen.